• Document: DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS
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DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS GENERALITES Ce dossier est le support permettant la coordination d’une équipe pluridisciplinaire autour du patient. Il aboutit à une prise en charge globale, dans le souci de qualité et de continuité des soins. Ce dossier demeure au domicile du patient sous sa responsabilité. Chaque intervenant doit être identifiable en validant ses actes par un paraphe ou une signature. Le patient indique son consentement à la tenue du dossier de soins. Consentement du patient Ce DOSSIER contient des informations médicales CONFIDENTIELLES. Par cette signature, j’accepte Outil de communication le plan de soins infirmiers qui entre les différents m’est proposé ainsi que la intervenants mise en place et l’utilisation professionnels des par les professionnels de secteurs médical et para- santé du présent dossier de médical, il assure une soins meilleure coordination des soins dans l’intérêt du patient. Date : Signature du patient : LE PATIENT: •dispose du libre accès aux informations le concernant •est libre d’autoriser ou de refuser l’accès au présent dossier à des tiers Professionnel ou structure du secteur médical ou paramédical dépositaire du dossier: Le professionnel ou la structure du secteur médical ou paramédical ayant mis en place le dossier reste dépositaire et pourra archiver ce dossier ainsi que son contenu. IDENTIFICATION DU PATIENT NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : ADRESSE : TELEPHONE : NUMERO DE SECURITE SOCIALE : MUTUELLE : PERSONNES A PREVENIR NOM : QUALITE : TELEPHONE : NOM : QUALITE : TELEPHONE : INFIRMIERS NOM TELEPHONE SIGNATURE PARAPHE MEDECINS NOM TELEPHONE SIGNATURE PARAPHE KINESITHERAPEUTE NOM TELEPHONE SIGNATURE PARAPHE AUTRES INTERVENANTS NOM TELEPHONE LABORATOIRE PHARMACIE MATERIEL MEDICAL AMBULANCE SIAD/HAD ASSOCIATION ASSISTANTE de VIE AMIS-VOISINS TELE-ALARME FICHE DE TRAITEMENT NOM : PRENOM : Prescrit le : par Docteur MEDICAMENTS MATIN MIDI SOIR COUCHER SURVEILLANCE DIABETIQUE NOM, prénom : MOIS/ANNEE : INSULINE MATIN : INSULINE MIDI : INSULINE SOIR : MATIN MIDI SOIR JOUR Glycémie DOSE IDEL Glycémie DOSE IDEL Glycémie DOSE IDEL Observations 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SURVEILLANCE PANSEMENT POST-OP Nom du patient: Date intervention : Protocole : DATE J S/C Plaq. Pst Ablation Contention Observations Paraphe op Hbpm agrafes/fils IDEL SURVEILLANCE TENSION/PRISE DES MEDICAMENTS Nom du patient : Mois/année : Date Tension Pouls Médicaments Observations Paraphe IDEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SURVEILLANCE PANSEMENTS Nom du patient : Mois/année : Date Ulcère (U) Escarre(E) Cicatrice (C) Dimension/Profondeur (cm) Nécrose (N) Fibrine (F) Exsudat (E) Purulent (P) Atone (A) Bourgeonnement (B) Epidémisation (E) Détersion mécanique Douleur Ablation fils/agrafes Observations Paraphe IDEL Nom du patient : Mois/année : 1 2 3 4 5 6 7 8 m m s m m s m m s m m s m m s m m s m m s m m s Toilette/douche/habillage Soins cut/prév escarre Contention Selles/diurèse/change Aide famille/éducation Glycémie capillaire Insuline Médicaments Prise de sang/ INR Ttt : Tension Pouls Température Injections : Stomie Poche(P) Support(S) Panst plaie simple Panst plaie complexe: Dimension/profondeur (cm) Fibrine(F) Nécrose(N) Infecté(I) Détersion mécanique Cicatrisation % Contention(C) Doule

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