• Document: KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF
  • Size: 445.62 KB
  • Uploaded: 2019-07-21 14:17:55
  • Status: Successfully converted


Some snippets from your converted document:

-1- LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 29 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG KABUPATEN MURUNG RAYA. KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF Bagian - A FORMAT PERSYARATAN ADMINISTRATIF PERMOHONAN SLF Bagian - B FORMAT PERSYARATAN TEKNIS PERMOHONAN PENERBITAN SLF BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA Bagian - C FORMAT PERSYARATAN TEKNIS PERMOHONAN PENERBITAN SLF BANGUNAN GEDUNG TIDAK SEDERHANA DAN KHUSUS Bagian - D FORMAT PERSYARATAN TEKNIS PERMOHONAN PENERBITAN SLF BANGUNAN PRASARANA -2- Bagian –A FORMAT PERSYARATAN ADMINISTRATIF PERMOHONAN SLF No : Hal : Permohonan Sertifikat Laik Fungsi Kepada: Yth.Kepala DPMPTSP Kabupaten ……… di …………. Dengan Hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan: ( ) SLF Pertama ( ) SLF Perpanjangan*) DATA PEMOHON Nama Pemohon :____________________________________________________ (Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum) Alamat Pemohon :____________________________________________________ (Alamat Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum) No. Telepon/ HP :____________________________________________________ dan saya lampirkan persyaratan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yaitu: I. PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. ( ) Surat Permohonan di atas kop instansi/ perusahaan bagi badan usaha yang ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Instansi / Perusahaan (Materai 6000); 2. ( ) Surat Kuasa dan Fotocopy KTP yang dikuasakan 3. ( ) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; 4. ( ) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5. ( ) Fotocopy Akte Perusahaan bagi badan usaha; 6. ( ) Fotocopy Surat Bukti Status Hak Atas Tanah, 7. ( ) Fotocopy Tanda Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan; 8. ( ) Fotocopy Surat Perjanjian Pemanfaatan atau Penggunaan Tanah; 9. ( ) Surat Pernyataan Bangunan sudah Laik Fungsi dari Pengawas/ Manajemen Konstruksi/ PengkajiTeknis; 10. ( ) Data Penyedia Jasa Perencana; 11. ( ) Data Penyedia Jasa Pelaksana; 12. ( ) Data Penyedia Jasa Pengawas/ Manajemen Konstruksi 13. ( ) Data Penyedia Jasa Pengkaji Teknis II. PERSYARATAN TEKNIS 14. ( ) Data Umum Bangunan Gedung/ Prasarana; 15. ( ) Fotocopy IMB bagi SLF pertama; ( ) Fotokopi IMB dan SLF awal bagi SLFn*) 16. ( ) Dokumen Pemeliharaan dan Perawatan*) 17. ( ) 1 (satu) set Gambar Arsitektur lampiran IMB dan Perizinan yang terakhir terbit 18. ( ) Gambar (As built drawing) hasil pelaksanaan; 19. ( ) Laporan Pengawas yang bersertifikasi / Pengawas yang ditunjuk DPMPTSP; 20. ( ) Laporan Testing Commisioning/ Kajian Teknis oleh Pengkaji Teknis yang bersertifikasi; Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih Hormat Saya, Pemohon -3- ………………………………………. KABUPATEN / KOTA …. No : Tanggal : Formulir PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN SLF NO DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN 1 Surat Permohonan di atas kop instansi atau perusahaan bagi yang berbadan usaha yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Instansi/ Perusahaan (Materai 6000) 2 Surat Kuasa dan Fotocopy KTP yang dikuasakan 3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon 4 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5 Fotocopy Akte Perusahaan bagi badan usaha 6 Fotocopy Surat Bukti Status Hak Atas Tanah 7 Fotocopy Tanda Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan; 8 Fotocopy Surat Perjanjian Pemanfaatan atau Penggunaan Tanah; 9 Surat Pernyataan Bangunan sudah Laik Fungsi dari Pengawas/ Manajemen Konstruksi/ Pengkaji Teknis 10 Data Penyedia Jasa Perencana; 11 Data Penyedia Jasa Pelaksana; 12 Data Penyedia Jasa Pengawas/ Manajemen Konstruksi 13 Data Penyedia Jasa Pengkaji Teknis CATATAN: Pemeriksa ____________________________ NIP -4- KABUPATEN MURUNG RAYA No : Tanggal : Formuli

Recently converted files (publicly available):