• Document: Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu wystąpienia choroby dla podmiotów z grupy Poczty Polskiej S.A. (PP3) PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Należy wypełnić wszystkie cz...
  • Size: 183.74 KB
  • Uploaded: 2021-01-13 22:02:36
  • Status: Successfully converted


Some snippets from your converted document:

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu wystąpienia choroby dla podmiotów z grupy Poczty Polskiej S.A. (PP3) PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Należy wypełnić wszystkie części formularza podając prawdziwe i wyczerpujące informacje. 2. Do wypełnionego formularza należy dołączyć kompletną dokumentację zgodnie z wykazem dokumentów wskazanym w formularzu w części „Informacje dla Zgłaszającego roszczenie”. 3. Pomoc w wypełnieniu formularza można uzyskać kontaktując się z Infolinią Pracowniczą Poczty Polskiej S.A. pod numerem telefonu: 43 888 83 33 lub 800 001 001 (pon.-pt. 8.00-18.00). 4. Wypełniony formularz wraz z dokumentami (skany lub kserokopie) należy wysłać na adres e-mail: roszczenia@ubezpieczeniapocztowe.pl lub listem poleconym na adres: Pocztowe Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., ul. Mickiewicza 19, 26-600 Radom. 1. Numer Polisy/Certyfikatu Rodzaj Zdarzenia Ubezpieczeniowego 2. trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek 3. trwała i całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy 4. poważne zachorowanie Ubezpieczonego zawału serca lub udaru mózgu wskutek choroby 5. poważne zachorowanie Dziecka Ubezpieczonego 6. poważne zachorowanie Małżonka lub Partnera życiowego Ubezpieczonego 7. pobyt Ubezpieczonego w szpitalu 8. operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 9. pobyt Dziecka Ubezpieczonego w szpitalu Dane dotyczące Ubezpieczonego (Uprawnionego) Oświadczam, że jestem: 10. Pracownikiem 11. Małżonkiem Pracownika 12. Pełnoletnim dzieckiem Pracownika 13. Imię 14. Nazwisko 15. Nazwisko rodowe 16. PESEL 17. Data urodzenia (w przypadku nieposiadania PESEL) 18. Obywatelstwo 19. Państwo urodzenia D D / MM / R R R R 20. Typ dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, karta pobytu) 21. Seria i numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Ubezpieczonego (Uprawnionego) 22. Ulica 23. Nr domu / mieszkania 24. Kod pocztowy 25. Miejscowość / - 26. Kraj Adres korespondencyjny oraz dane kontaktowe Ubezpieczonego (Uprawnionego) – wypełnić jak inny niż adres zamieszkania 27. Ulica 28. Nr domu / mieszkania 29. Kod pocztowy 30. Miejscowość / - 31. Telefon komórkowy 32. Adres e-mail Dane osoby reprezentującej (1) Ubezpieczonego (Uprawnionego) Dane pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego/opiekuna/kuratora reprezentującego Uprawnionego będącego osobą fizyczną. Wypełnia przedstawiciel (np. pełnomocnik) Uprawnionego będącego osobą fizyczną. Do formularza należy obowiązkowo załączyć dokument potwierdzający umocowanie (np. pełnomocnictwo). 33. Imię 34. Nazwisko 35. PESEL 36. Data urodzenia (w przypadku nieposiadania PESEL) 37. Obywatelstwo D D / MM / R R R R 38. Państwo urodzenia 39. Typ dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, karta pobytu) 40. Seria i numer dokumentu tożsamości Dane dotyczące Dziecka/Małżonka/Partnera życiowego - wypełnić tylko w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu poważnego zachorowania Dziecka lub poważnego zachorowania Małżonka/Partnera życiowego 41. Imię 42. Nazwisko 43. Nazwisko rodowe 44. PESEL Pocztowe Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 8, 02-685 Warszawa, zarejestrowane w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem KRS: 0000537026 w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, NIP: 5213687070, kapitał zakładowy 30 000 000,00 zł w całości opłacony. Dane dotyczące zgłaszanego zdarzenia 45. Data zdarzenia D D / MM / R R R R 46. Opis dotychczasowego leczenia 47. Czy zawał serca/udar mózgu, który wystąpił jest: 48. pierwszym 49. kolejnym (zaznaczyć w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu zawału serca/udaru mózgu) Przebieg leczenia Ubezpieczonego/Dziecka/Małżonka/Partnera życiowego Lp. Nazwa placówki (zakładu leczniczego)

Recently converted files (publicly available):